別記 様式第四 （法施 行規則第29条 関係）
工
事
完
了
届
出
書
平成 年 月 日
つ くば市長 様
届出 者 住 所
氏 名 印
都 市計画法 第36条 第1項の 規定によ り，開発 行為に関 する工事 （許可番号 年 月 日 第 号 ）が下記の とおり完 了しまし たので届 け出ます。
記
１ 工事完了 年月日 平成 年 月 日
２ 工事を完 了した 開発区域
又は工区 に含ま れる地域 の名称
※ 受 付 番 号 平成 年 月 日 第 号
※ 検 査 年 月 日 平成 年 月 日
※ 検 査 結 果 合 ・ 否
※ 検 査 済 証 番 号 平成 年 月 日 第 号
※ 工事完 了公告 年月日 平成 年 月 日
備考 受 付 印
１ 届出者 が法人 である場 合において は，氏名 は，その 法人の名 称及び 代表者の 氏名を 記載する こと。
２ 届出者 の氏名 （法人に あってはそ の代表者 の氏名） の記載を 自署で 行う場合 におい ては，押 印を省略す ることが できる。
